什么是好的病例书写技巧?看看孙立恩手里这份同协的记录就知道了。和普通门诊不同,急诊病人大多发病急,而且病情重。能留给医生们书写病例的时间很少。在第四中心医院,急诊科的病例大部分时候是由实习生和规培生完成的。之前的两个月中,孙立恩每天最主要的工作,就是给周军打完下手之后,埋头开始写病例。急诊抢救室里,需要由周军接手,并且留观处置的病人每天少说也有四五个——他们的病例基本都是孙立恩写的。
如果按照同协的要求来写病例……孙立恩被自己的构想吓出了一头冷汗,一个病人的病例光描述就得密密麻麻两页纸,少说两千字起步。五个病人那就是一万字。这还仅仅只是病例的记录,中间还要处置病人,参与抢救,去各个科室请医生来会诊,顺带抓紧时间学习充实自己——就算是铁人也抗不下来呀!
虽然好用,但是难以推行。这就是协和模式的最大问题所在。普通老百姓看病总说两大难题——看病难,看病贵。其实转念想想,这其实放眼世界,中国的医疗系统水平绝对算顶尖行列。像英国NHS系统模式下,看病倒是不贵,代价则是急诊都需要排队等待七八个小时,等情况稳定后再等上几天才能被转入专科治疗,看病难的不是一般。而在美国。看病倒是不难。可哪怕有百万美元赔付额度的商业保险,中产阶级去一次医院也难免伤筋动骨。如果需要动刀手术,医院开出的账单绝对没有低于两万美金的。
而在中国,只要来医院挂号,就能得到急诊医生和专科医生及时的治疗。而且普通外科手术的价格在社保覆盖下,个人一次承担的部分基本不会超过两千元。
关于这一差异,医生群体中曾经有这样一个段子。一个人得了阑尾炎。在英国,他因为NHS的转诊失误而导致阑尾穿孔。在美国,他因为无法支付五万美金的手术费被起诉后关进了监狱。而在中国,这个病人因为嫌弃自己肚子上的微创孔不够好看,暴揍了一顿为他做手术的医生。
国情不同,要求也不同。孙立恩的思绪转了一圈,又重新回到了面前的病例记录本上。现在去考虑什么医疗改革并不是他的工作。参与诊断,诊疗病人,这才是他现在应该做的事情。
斟酌了半天后,孙立恩忽然看着治疗记录问道,“你们给她用过抗生素了?”
“因为初步怀疑是细菌性脑膜炎。”袁平安回答道,“这个病人的症状其实比较明显,我不太明白为什么朱老板会让你来诊断这个病例。”
孙立恩又看了一眼陆雪馨的状态栏,忽然问道,“你们给她做了脑脊液涂片和培养么?”
脑脊液蛋白高到这种地步,基本就等于在直接宣称患者的神经组织出现了严重感染或者病变。如果同协的急诊科副主任认为陆雪馨有细菌性脑膜炎,那么这个病人基本没有进行进一步诊断的必要了。只要给予足够量的抗生素,并且对其他症状进行对症治疗就好。
“病人是今天下午送来的,涂片检查没有检出任何病原体。培养还要等个两天左右。”袁平安答道,“有什么问题么?”
“脑脊液的生化检查结果,有点奇怪。”孙立恩找到了几个小时前同协给陆雪馨做的脑脊液生化检查报告。上面提示的脑脊液蛋白虽然还是很高,但只有800mgL左右。比起现在状态栏提示的1720mgL低了很多。他沉吟了片刻后问道,“病人有SLE(系统性红斑狼疮)病史,而且长期服用免疫系统抑制剂。这个状况也要考虑进去才行。”
袁平安皱起了眉毛,“你的意思是……导致感染的细菌可能不常见?”
“如果是常见细菌导致的,接受了十几个小时的抗生素治疗后,她的症状应该稍有好转才对。”孙立恩对袁平安的推断表示了谨慎的肯定。“她现在体温还在39度左右,而且神志不清,这可不像是稍有好转的样子。”
“袁医生,9床的核磁结果出来了!”送来核磁共振成像的小护士有些好奇的看了看孙立恩,“这是咱们科里新来的医生?”
袁平安接过成像照片,笑道,“这是外单位来交流的医生。他可是在澡堂里被朱主任抓了壮丁,过来会诊的。”
孙立恩有些尴尬的笑了笑,站在袁平安身后,和他一起伸长了脖子,借着节能灯的灯光看起了片子。
“脑膜部分有明显信号强化……”孙立恩的阅片能力不算很强,但也能看出一些不对劲来。“右侧基底节这个位置有异常信号。”
孙立恩指了指自己发现异常的部位,这里是人体的基底节附近,靠近丘脑的部位。在核磁共振的成像图片上,能明显看到有好几个白色的圆圈集中在这个区域。
随着两人继续阅片,越来越多的异常被辨认了出来。陆雪馨的大脑里,包括双侧额顶叶,放射冠,左侧侧脑室,右侧基底节,右侧海马旁回等多个部位都出现了异常信号。
这些异常信号和陈雯满脑子的小白球不一样,它们更像是一个个的小圆圈,外侧和脑组织相接的地方出现了明显的白色信号,而圆圈内部表现则比外层的脑组织颜色更深。这证明圆圈内部的东西至少在密度上要比正常脑组织更大一些。
“这是什么玩意?”见多识广的袁平安也有些发愣,他下意识的想请神经外科和影像科的医生来会诊,却忽然看到了沉默着的孙立恩。“孙医生,你有什么头绪么?”
“你看看这里。”孙立恩指了指自己和袁平安一开始发现的那个异常信号区,“你有没有注意到,这里的异常信号形状不太一样?它朝着第三脑室突入了一部分。”
袁平安皱着眉头问道,“这能说明什么呢?”他是没看出这个突入的特征有什么意义。
“人脑的主要组成部分是脂肪和蛋白质。”孙立恩用自己的知识努力解释道,“而它的密度在各个区域应该都是相对统一的。但脑室不同,脑室里装着的脑脊液可以被近似的看做水。它们的密度要大于脑组织。”
袁平安听的有些晕头了,他摇头问道,“脑脊液密度大于脑组织密度,这个我是知道的,然后呢?”
“而这里的突入证明,这些白色信号里的物质,密度应该大于脑脊液,否则就不是突入脑室,而是应该被脑室挤压下去一块才对。”孙立恩点了点核磁成像的片子,“我觉得,这些可能是脓肿。”
“脓肿?”袁平安不解道,“如果是脑脓肿的话,经过抗生素治疗,她的情况应该有好转才对啊。”
孙立恩看了看治疗方案,摇头道,“这就是朱主任用这个病例来考验我的主要理由了。”他把病例里的治疗方案指给袁平安看到,“你们已经用了美罗培南和头孢曲松,但是没有改善表现。”
美罗培南是一种β内酰胺类抗生素,和头孢曲松联合使用,是治疗细菌性脑膜炎和脑脓肿的常用治疗方案。
“所以,感染了陆雪馨大脑的,应该是一种同时对美罗培南和头孢曲松都不敏感,或者有抗药性的细菌。”孙立恩继续着自己的诊断,“同时,这种细菌的感染应该并不常见。它同时会表现出脑脓肿以及脑膜炎的症状——至少我没听说过有这种细菌。”
“不常见是什么意思?”袁平安问道,“你的意思是……罕见细菌导致的感染?”
孙立恩点了点头,又摇了摇头,“我目前能想到的有两种可能,一种是,这种细菌本身很罕见,因此相应的病例报告比较少。但这种可能性并不算大——要是连同协都没见过,那这种细菌存在的可能性本身就不大。第二种可能嘛……”孙立恩顿了顿,“第二种可能是,这可能是某些相对常见而且不算烈性的细菌导致的感染。”
袁平安瞪大了眼睛,“因为……SLE?”
“严格的来说,是因为控制SLE的药物治疗。”孙立恩点了点头,这就是他最担心的部分了。“患者因为SLE,长期服用硫酸羟氯喹和甲泼尼龙,她的免疫系统会比普通人脆弱很多。一些常见的细菌都有可能造成严重后果。”
袁平安有些头痛的看了看昏迷中的陆雪馨,“那就麻烦了。什么细菌能同时对两种广谱抗菌素不敏感,而且脑脊液涂片无法检出?而且感染脑部之后还能同时造成脑膜炎和脑脓肿……”
“我的建议是,加强观察,请神经外科医生和影像科医生会诊。首先讨论是否需要对脑脓肿进行穿刺减压。”孙立恩叹了口气,尽管说了这么多,但他也不明白究竟什么细菌导致了陆雪馨的症状。“同时应该询问一下检验科,除了脑脊液培养以外,有没有什么检测手段能查得出来病原体。”孙立恩顿了顿,他忽然想到了小林丰提出的那个设想和倡议。“对了,同协能做mNGS检查么?”