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第十节 失 眠（第1页）

概述】

失眠通常指入睡或维持睡眠突发障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。失眠是临床上最常见的症状，发病率高，在各种睡眠障碍中，以失眠最为常见，全球约３０％的人群有睡眠困难，约１０％以上存在慢性失眠，我国失眠发病率高达４０％以上。

【诊断常规】

（一）心理生理性失眠

心理生理性失眠是患者过分注意睡眠问题引起的失眠，约占失眠患者的１５％。是单纯因持续精神紧张引起。

１．青年期起病，中年期逐渐加重，儿童罕见，女性常见。

患者越不能入睡时越试图使自己睡着。越接近睡眠时越显得兴奋或焦虑，形成恶心循环。在严重患者，１夜只能睡３～５ｈ，造成了白天严重的行为和情绪损害，进一步加剧紧张和生理症状。

２．导致失眠的外在因素包括持续存在难以产生睡意的环境和缺乏与睡眠相关行为的联想。出现首夜颠倒效应。睡眠的后半部分觉醒时间较长。

３．晨起后头脑不清晰，白天通常较正常睡眠者有感觉程度不等的不适，焦虑、急躁、疲劳、情感压抑，常表现为消极和精力不足，注意力、警觉和对食物关注下降，且嗜睡。持续时间超过３周以上，可持续数年或数十年。患者注意力集中在不能入睡是此类失眠的标志。

４．此类失眠多导睡眠图显示睡眠效率减低，睡眠潜伏期和ＮＲＥＭ睡眠１期延长，觉醒次数增多，ＮＲＥＭ睡眠３、４期缩短，肌肉紧张和首夜颠倒效应等。但最显著的特点是睡眠潜伏期延长。

无发作性睡眠和睡眠呼吸暂停症状。但阵发性睡眠呼吸困难，当患者主诉坐起时入睡容易些，亦应属于持续性心理生理性失眠。

（二）主观性失眠

为睡眠状态认识错误，是睡眠状态感知不良。存在着失眠的主诉，坚信自己“失眠”，并能具体描述为入睡困难、睡眠不足或完全失眠，错误地将睡眠认为觉醒，多导睡眠图证实睡眠时间和睡眠结构正常。患者主观和客观睡眠不一致性，具有诊断意义。无其他疾病和精神性疾病。主观性失眠占失眠患者的比例少于５％，但亦有报道为９％。

１．患者无典型的精神与认识紊乱。

２．突出的问题是低估了睡眠时间，而高估了他们睡眠所需要的时间。

３．此类患者存在着觉醒时听力方面警觉减退，白天睡眠增多。

４．主观性失眠是正常人和客观性失眠之间的一种前驱的，短暂的睡眠障碍。

５．对于主观性失眠者进行了多导睡眠图检查，睡眠效率高于９０％，但对于睡眠时间的估计比实际要少，睡眠质量正常，多导睡眠图检查无异常。将正常者与主观性失眠者安排在一起，观察临床和实验室多导睡眠图变化，根据多导睡眠图的结果不能将这两组分开。

（三）特发性失眠

１．病史。为儿童性失眠，与精神生理性失眠有明显区别，是一类慢性而稳定的失眠形式，在儿童时期便首次出现，亦常从婴儿期持续到青春期。对持续性精神生理性失眠有效的治疗对其无效。患者的精神是健康的，不能用儿童时期的精神创伤或疾病所解释。随着年龄的增长，失眠有所加重，或与其他失眠相重叠。

２．辅助检查。特发性失眠与精神生理性失眠的多导睡眠图比较，证实在儿童组呈睡眠持续性差，ＲＥＭ密度高，其原因尚不清楚。

（四）其他外因造成的睡眠紊乱

１．临床表现

（１）睡眠卫生习惯不良：是由各种可诱发人入睡困难的日常生活习惯导致的睡眠紊乱，睡眠时间无规律、午睡或睡眠时间过长，睡前从事易兴奋活动，如阅读小说、观看情节复杂的电视剧、进行强体力或脑力活动、服用咖啡和饮酒等。睡眠的不良习惯加以睡眠的消极状态共同造成。单违背睡眠卫生达不到失眠的严重程度，大部分都是很多因素聚集造成的，其中包括有不适当的睡眠卫生。床上所呆时间过久是造成长期失眠的重要原因之一，但不是最基本的，最初的原因只能起加重作用。纠正不良睡眠卫生习惯与环境后，失眠可缓解。

（２）境遇性失眠：卧室光线过亮、室温过高或过低、噪音过大，如睡眠周围的冲撞声音，极度的温度变化等引起的失眠。是由于短暂性失眠期时，患者的周围物体、家具、气味、声音和入睡这一行为的实施共同长期作用的结果。所以此类失眠患者离家度假时，睡眠情况更好，这不仅是因为造成失眠的条件因素减少，而且此时工作和学习压力是比较低的。

（３）睡眠调节紊乱：是急性应激、冲突或环境变化导致的短暂性睡眠障碍。个体平时对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节性变化适应困难。通常起病较急，表现出失眠，常伴有焦虑，易激惹，严重者影响社交和职业功能。如压力解除，适应能力提高，失眠可以得到纠正，与持续性心理生理性失眠的主要区别在于睡眠调节紊乱是一种相同的压力之下，明显地与职业的变化，思想活动的增加和情绪压力有关。在某些压力之下，没有导致情绪和行为异常，而只出现以失眠为核心的症状。

（４）抑郁障碍相关性失眠：抑郁心境和缺乏动力是突出表现，患者常主诉高兴不起来，心情压抑、兴趣索然、沮丧、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、对工作无热情和信心、对未来悲观失望和自我评价过低等。可伴有各种疼痛、胸闷、食欲减退、多汗、早醒或失眠等躯体症状，晨起较重，下午减轻。

（５）焦虑障碍相关性失眠：日间表现为心烦意乱、烦躁、易激惹、紧张和恐惧不安等，以及头疼、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状。

焦虑性失眠典型表现为入睡困难或易醒，常从梦中惊醒出现恐惧感，使患者无法入睡或不能持续睡眠。

（６）强制入睡性睡眠障碍：由于父母或与睡眠发作有联系的紊乱和环境限制的睡眠紊乱，类似于持续性心理生理性失眠，与不利睡眠的条件因素有关。

（７）睡眠不足综合征：出现在睡眠生理方面，进行睡眠剥夺和睡眠限制。必须肯定睡眠不足综合征是一个行为导致的失眠类型，而不是其他失眠类型中分出的病因明确的紊乱。

（８）高原性失眠：一般升高至海拔２０００ｍ以上即可出现，它与氧含量低引起的呼吸的正常生理控制有关。

２．辅助检查。客观性失眠患者睡眠效率低于８５％，慢波睡眠、快波睡眠、总睡眠时间均减少，以深睡眠的时间减少为明显。觉醒次数和觉醒持续时间均增加，睡眠潜伏期延长。慢性失眠患者不仅睡眠时间减少，而且睡眠质量也明显降低。从境遇性失眠，各种药物引起的失眠到持续性心理生理性失眠应用多导睡眠图进行诊断与鉴别诊断是困难的，均表现为睡眠完整性差，Ｓ３、Ｓ４期减少，ＲＥＭ变化不大。持续性心理生理性失眠患者较正常人睡眠时α波多，肌紧张更明显，非典型的脑电图活动多一些。具有精神病的慢性失眠患者脑电图检查显示，睡眠潜伏期延长。总睡眠时间降低，觉醒次数增加。