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第六章 泌尿系统疾病用药（第1页）

第一节　急性泌尿系统感染

【概述】

泌尿系感染是指尿路内有大量致病微生物繁殖而引起的尿路某一部分的炎症，可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染，包括膀胱炎和尿道炎。复杂性尿路感染是指伴有尿路功能上或解剖上有异常，各种原因造成的尿路梗阻、畸形、糖尿病或有其他慢性肾脏病基础发生的泌尿系感染。

【诊断要点】

１．急性肾盂肾炎。起病急骤，常有寒战或畏寒，体温可高达３８～４０℃，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛，血培养可能阳性。致病菌多为大肠杆菌，其他较少见的是变形杆菌、克雷白杆菌，仅约５％为粪链球菌。

２．急性膀胱炎。占泌尿系感染的６０％，主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适，但一般无全身中毒症状，常有白细胞尿，约３０％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌。

３．实验室及其他检查

（１）尿常规：尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少数患者有较明显的镜下血尿，极少数（＜５％）可有肉眼血尿。

（２）尿白细胞：有症状的泌尿系感染常有脓尿，即清洁标本尿沉渣的白细胞≥５个／高倍视野。更为准确的是用白细胞计数板计算，≥８×１０６／Ｌ。

（３）尿细菌学检查：泌尿系感染的诊断主要依靠细菌学检查。

１）尿细菌定量培养：其临床意义是尿含菌量≥１０５／ｍｌ，为有意义的细菌尿，１０４～１０５／ｍｌ者为可疑，需复查，如为１０４／ｍｌ则可能是污染。

２）尿沉渣镜检细菌：清洁中段尿的没染色的沉渣用高倍镜（较暗视野）找细菌，如平均每个视野≥２０个细菌（包括动的或不动的），即为有意义的细菌尿，其符合率达９０％以上。

３）化学性检查：目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断泌尿系感染的敏感性是７０．４％，特异性是９９．５％。

（４）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。

【治疗原则】

控制症状，采用合理抗菌药物，去除诱因及防止复发。

【药物治疗】

１．急性膀胱炎。抗菌药物短期疗程对非复杂性膀胱炎通畅能治愈。可用３ｄ疗法：用药３ｄ，给予甲氧嘧啶（ＴＭＰ）０．１ｇ，２次／ｄ，或氧氟沙星０．２ｇ，２次／ｄ，或环丙沙星０．２５ｇ，２次／ｄ，或复方新诺明（每片含ＳＭＺ０．４ｇ，ＴＭＰ０．０８ｇ）２片，２次／ｄ。

为确知细菌尿是否被肃清，应嘱患者于疗程完毕后７天复查尿细菌定量培养。用３ｄ疗法，约９０％泌尿系感染可治愈，但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊肾盂肾炎者不宜用３ｄ疗法。

２．轻型急性肾盂肾炎。经３ｄ疗法失败的泌尿系感染，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物１４ｄ疗程，常用的抗菌药物如３ｄ疗法所述，以喹诺酮类为首选。

一般用药７２ｈ即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药敏试验最准确，如未显效，应按药敏更改抗菌药物。

３．较严重的急性肾盂肾炎。发热＞３８．５℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果以前，可暂时使用环丙沙星０．２５ｇ，每１２ｈ１次，或氧氟沙星０．２ｇ，每１２ｈ１次，或庆大霉素１ｍｇ／ｋｇ，每８ｈ１次，必要时可改用或加用头孢噻肟２ｇ，每８ｈ１次。在获得药敏结果后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的药物。静脉用药至退热７２ｈ后，可改用口服有效的抗菌药物，完成２周疗程。

４．重症急性肾盂肾炎。有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得药敏试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素：本品毒性低，价格较第３代头孢菌素便宜，如哌拉西林３ｇ，每６ｈ静滴１次。②氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大霉素１ｍｇ／ｋｇ，每８ｈ静滴１次。③第３代头孢菌素类：较常用的是：头孢曲松钠１ｇ，每１２ｈ１次静滴，或头孢哌酮钠２ｇ，每８ｈ静滴１次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第３代头孢菌素类。后两者与氨基糖苷类合用，有协同作用。如未能排出革兰阳性菌感染，可加用氨苄西林３０ｍｇ／ｋｇ，每６ｈ静滴１次。患者退热后７２ｈ后，可改口服有效地抗菌药物，完成２周疗程。